Inschrijfformulier

U kunt u alleen inschrijven als u in RijswijkBuiten woont.

Voorletters *

Roepnaam *

Achternaam *

Geslacht *

Achternaam partner/echtgenoot

Gewenste aanspreeknaam (achternaam)

(achternaam, indien van toepassing)

Geboortedatum *

Geboortedatum format: DD/MM/JJJJ

Geboorteplaats

Adres *

Voornaam

Achternaam

Postcode en Plaats *

Voornaam

Achternaam

Telefoonnummer *

Telefoonnummer contactpersoon noodgevallen

E-mail *

BSN nummer *

Verzekeraar *

Polisnummer verzekeraar *

Type identiteitsbewijs *

Nummer van identiteitsbewijs *

LSP toestemming

*LSP Toestemming voor het elektronisch uitwisselen van medische gegevens (www.volgjezorg.nl) Geeft u toestemming aan Huisartsenpraktijk RijswijkBuiten om uw gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners zoals op de website www.volgjezorg.nl is beschreven? Als u toestemming geeft, vink dan bij LSP “ja” of als u geen toestemming geeft “nee”. Voor kinderen tot 12 jaar, ouder/voogd geeft toestemming. Voor kinderen van 12 tot 16 jaar, zowel de ouder/voogd als kind moet toestemming geven. Kinderen vanaf 16 jaar geven zelf toestemming (medisch voor de wet volwassen).

Heeft u een ZZP indicatie of woont u in een zorginstelling? *

*Indien Ja: Wij nemen geen patiënten met een WLZ indicatie aan (zzp 4 of hoger), omdat het de basis-huisartsenzorg overschrijdt. Voor toelichting kunt u onze assistente bellen.

Beroep

Vorige huisarts

Naam en plaats

Welke medische problemen zijn er op dit moment? (bv suikerziekte, hoge bloeddruk)

Welke belangrijke medische problemen zijn er in het verleden geweest? (bv ziekenhuisopnames of operaties)

Gebruikt u geneesmiddelen? Zo ja, graag naam en dosering noteren. Ook pijnstillers en anticonceptie vermelden

Bent u allergisch voor geneesmiddelen of andere dingen?

Komen er in uw familie bepaalde ziekten voor? (bv suikerziekte)

Indien 16 jaar of jonger en de ouders zijn gescheiden, hoe is het ouderlijk gezag overeengekomen?

Contactgegevens van ouders/voogd/verzorgende

Zijn er andere zaken van belang voor uw huisarts, welke hierboven niet beschreven staan? Belangrijke ervaringen zowel positief of negatief kunt u opschrijven, maar deze kunt u ook bespreken met de huisarts in een kennismakingsgesprek

Bij welke apotheek bent u ingeschreven? Wij zullen uw recepten naar deze apotheek versturen

Na uw online inschrijving ontvangt u geen bevestiging. Als u wilt weten of uw inschrijving is gelukt, dan kunt u in de week na uw inschrijving contact opnemen met de assistente.

Phone