Inschrijfformulier

(achternaam, indien van toepassing)
Geboortedatum format: DD/MM/JJJJ
*LSP Toestemming voor het elektronisch uitwisselen van medische gegevens (www.volgjezorg.nl) Geeft u toestemming aan Huisartsenpraktijk RijswijkBuiten om uw gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners zoals op de website www.volgjezorg.nl is beschreven? Als u toestemming geeft, vink dan bij LSP “ja” of als u geen toestemming geeft “nee”. Voor kinderen tot 12 jaar, ouder/voogd geeft toestemming. Voor kinderen van 12 tot 16 jaar, zowel de ouder/voogd als kind moet toestemming geven. Kinderen vanaf 16 jaar geven zelf toestemming (medisch voor de wet volwassen).
Naam en plaats