Intakeformulier

Binnenkort heeft u een afspraak bij Praktijkondersteuner–GGZ (POH-GGZ). Wij willen u daarom vragen om dit formulier in te vullen. Er is geen goed of fout antwoord. Uw antwoorden zijn bedoeld om een beter beeld te krijgen van uw klachten. Deze klachten gaan over de afgelopen drie maanden.

Tijdens uw afspraak bij de POH-GGZ zullen deze klachten besproken worden. Vul daarom het formulier alstublieft van tevoren in. U heeft een password gekregen van uw behandelaar, deze kunt u hier invoeren.

[passster password=”ggz”]

Wat is uw geboortedatum? *

dag-maand-jaar

Wat is uw voor-en achternaam? *

Wat is uw geslacht? *

Man
Vrouw

Bent u tevreden met uw slaapkwaliteit? *

Hoeveel uur slaapt u per nacht? *

gemiddeld aantal uur

Ligt u meer dan een half uur wakker voor het slapengaan? *

Zo ja, hoe lang ligt u wakker?

gemiddeld aantal minuten of uren

Wordt u tussendoor 's nachts wakker? *

Zo ja, ligt u dan langer dan een half uur wakker? *

Heeft u nachtmerries gehad de afgelopen 3 maanden? *

Zo ja, hoe vaak?

Gemiddeld per maand of week

Heeft u slaapapneu of andere slaapstoornissen?

Beleeft u minder plezier in uw dagelijkse activiteiten? *

Vindt u het moeilijk om interesse op te brengen voor activiteiten die u voorheen interessant vond? *

Voelt u zich overwegend neerslachtig? *

Heeft u periodes van minstens een week gehad waarin u zich zeer energiek, euforisch en/of zeer productief voelde? *

Heeft u last van piekergedachten en/of vindt u het lastig om te stoppen met malen? *

Als u Ja of Soms heeft ingevuld, waar piekert u zoal over?

Heeft u angstige gevoelens en/of gedachten ? *

Eet u regelmatig (minstens 3x per dag) en gevarieerd (voldoende groente en fruit)? *

Bent u tevreden met uw dagelijkse energielevels? *

Vindt u dat u genoeg beweegt? *

Zo nee, hoeveel zou u willen bewegen?

Vindt u het lastig om te ontspannen? *

Wat doet u zoal om te ontspannen, of wat heeft u al geprobeerd? *

Hoe hoog is uw wekelijkse spanning/stress? *

Vindt u het lastig om u te concentreren op uw dagelijkse bezigheden (werk, school, privé)? *

Vindt u het lastig om nieuwe informatie te onthouden? *

Bent u vergeetachtig? *

Vindt u het lastig om u periodes van vroeger te herinneren? *

Bent u snel afgeleid? *

Gebruikt u medicatie? *

Zo ja, welke medicatie?

Hoeveel alcohol drinkt u per week?

gemiddeld aantal glazen per week

Gebruikt u drugs?

Komen psychische klachten voor in uw familie? *

Bent u eerder in behandeling geweest bij een psycholoog/psychiater? *

Heeft u een kind/ kinderen (gehad)? *

Heeft u op dit moment werk? *

Zo ja, wat is uw beroep?

Heeft u mensen om u heen die u beschouwt als uw vrienden? *

Heeft u hobby's? Zo ja, welke?

Omschrijf kort waar u graag geholpen bij wilt worden door de POH-GGZ: *

[/passster]